Réa : son univers impitoyable

ou Règlement de comptes à OK Réa

Tout part d’une vidéo présentée par le grand savant de Marseille, vidéo d’un certain Louis Fouché, médecin réanimateur marseillais également. Son collègue de Metz, Damien Barraud, qui a eu déjà quelques échanges musclés avec Raoult et l’IHU, l’étrille de première dans un fil (‘thread’ en franglish) de touittes. Au passage, il révèle quelques pratiques de certains de ses collègues bien émétisantes, autrement dit à gerber.

Copiés/collés, les touittes, avec juste quelques [ ] pour expliciter un sigle ou un terme et quelques liens. Des illustrations sont tirées de la vidéo du Dr Fouché.

Bon @raoult_didier. Je vais t'expliquer pourquoi ce que raconte ce cinglé de Fouché est de la bêtise. Tu peux inviter tes petits charlatans @BrouquiPhilippe ¹ et  @EChabriere ² aussi. Ils ont bcp de choses à apprendre. Et j'invite tous ceux qui ont cité ton tweet, parce que ce que j'ai lu dans ces citations est dégoulinant de bêtise. On mérite le Déluge et ce qui nous arrive je crois. Y a rien à sauver...

Bon on va s'affranchir des choses avec lesquelles je suis d'accord. C'est facile il y en a peu. Et même pour cela il y a des bémols.

 1. Les conflits d'intérêts c'est mal. Ouais merci Captain Obvious. Les conflits d'intérêts c'est mal. Même les plus petits d'ailleurs. Ce qu'il oublie, en jugeant le Sir anglais, c'est que toi mon Didou tu en es perclus, de conflits, avec tes starts up. Joli mensonge devant la commission Parlementaire. Bref. C'est mal

2. La Réanimation est une épreuve pour un malade. On les a vus ici, tous les débiles venir m'expliquer mon métier, et que j'étais Mengele ou le Boucher de l'Est, si je ne prenais pas en Réa papy ou mamy que les débiles en question laissaient mourir seuls dans des EHPAD ou avaient eux mêmes contaminés en allant se placer pour l'héritage. La Réa c'est une épreuve, un marathon couru au sprint. Qu'il ne faut pas infliger de manière indûe à des gens qui n'auront pas les réserves suffisantes pour cela, et qui ne profiteront pas de nos soins.

3. Primum non nocere. C'est vrai. Il a raison. Il faut éviter au maximum la iatrogénie. Mais il se moque de nous et n'a manifestement rien compris à cette problématique, vu les quelques minutes dans lesquelles il parle des thérapeutiques que lui et sa team ont fait subir à ses cobayes.

Et puis il y a le reste. Soit grosso modo 27 minutes de merde en barre. Avec des erreurs lourdes concernant la COVID. Sa physiopathologie. Son traitement. Avec @totomathon [pneumologue] on avait déjà assisté à ce triste (ou rigolo) spectacle dans une de ses vidéos YT de début de crise.

En fait c'est triste. Parce que des malades subissent cela. Et des étudiants aussi. Et puis, plus grave à mon sens que ces péripéties virales, ce sont des erreurs lourdes, conceptuelles plus larges. Sur la philosophie de la Réanimation, dans ses aspects de triage, de gestion. Et sur la philosophie de l'"EBM" [Evidence-Based Medicine=médecine fondée sur les faits], avec ces quelques minutes délirantes intitulées "épistémologie épidémique". Tout cela sur un fond de complotisme distillé par petites touches à plusieurs moments.

Je jette un voile pudique sur la forme hein. Le powerpoint est très mauvais. Et la manière de déclamer le message aussi. Encore qu'à coté de ton tripotage de barbiche sans regarder la caméra, cela reste très correct hein. Ah oui, j'oubliais. Le passage sur le fait qu'il vous admire, l'@IHU_Marseille et que nous "juchés dans nos certitudes sur la méthodologie" devrions "rougir jusqu'aux oreilles", "se cacher, se taire et faire" parce que nous avions les "mains propres mais vides". Bon ben j'ai moyennement apprécié. Parce que moi, contrairement à lui, j'ai fait. De la vraie réa, avec de vrais malades, en quantité, et sans compter mes heures. On n'est pas à l'@aphm_actu [AP-HM - Hôpitaux Universitaires de Marseille] ici...

Alors dans cette logorrhée de 28 minutes, il y a d'abord un axe sur les recommandations/dogmes/invasivité/iatrogénie... En bon Marseillais détestable, quand on est à cours d'arguments solides, on ressort la rivalité PSG-OM. Ça, quand on a rien à dire, on sait que l'on va se mettre l'amphithéatre de l'@IHU_Marseille dans la poche...Mais c'est nase. On dirait du @SamiaGhali.

Ainsi donc il stigmatise ces "recommandations venant de Paris". C'est vrai. les recommandations des sociétés savantes SFAR [Société Française d'Anesthésie et de Réanimation],  SRLF [Société de réanimation de langue française] un peu SFMU [Société française de médecine d'urgence]  éditées dans l'urgence en Avril étaient très parisiennes. Ça ne veut pas dire que c'est nul. Il y avait des gens très bien dedans. Il juge ces recommandations mauvaises. C'est vrai. Il était préconisé d'intuber très tôt les malades. C'est vrai. Dès 6 voire 4 litres. Bon ca n'était pas raisonnable, mais c'était à mon sens de l'erreur de bonne foi. L'idée en mettant un tuyau étanche dans la trachée du malade était de protéger l'environnement d'une contamination par un malade qui respire, tousse, crache, tout cela facilité par des procédures d'aérosols, ou d'oxygénothérapie qui pouvaient majorer l'aérosolisation du virus et mettre en danger les soignants. C'était con mais encore une fois bien intentionné. J'en parle dès mars dans un tweet épinglé je crois... C'était con parce que il ne faut pas sous estimer le risque d'aerosol, mais il ne faut pas le surestimer, surtout si vous avez bien mis votre équipement de protection et surtout votre masque FFP2.

Intuber quelqu'un n'est jamais anodin. Parce qu'il faut lui faire une anesthésie générale pour l'intuber, parce que intuber en détresse est risqué, parce que la ventilation mécanique, un respirateur plusieurs jours, a des effets indésirables, parce que la sédation qui va avec a des effets indésirables... C'est marrant parce qu'il avoue qu'il a fait cela, intuber tôt. Ben pas moi. Peut être puis-je lui enseigner la réanimation et le zentensivism ?

C'est mignon. Il a découvert que 100% de ce que l'on fait en réanimation a des effets indésirables. Mettre de l'adrénaline ou apparenté a des effets indésirables. Sédater a des effets indésirables. Ventiler avec un respirateur a des effets indésirables. Faire de l'épuration extrarénale a des effets indésirables. Tout. 100 ou quasi 100%. Ça n'est pas un problème. Ça n'est jamais un problème.

- Si vous avez pesé votre indication et votre rapport bénéfice/risque correctement

- Si, une fois l'indication posée, vous appliquez la technique correctement. On pourra parler un jour de comment perfuser de la noradrénaline, ou comment intuber, ou comment ventiler. C'est comme ca. Tout médecin fait cela tout le temps, peser un rapport bénéfice/ risque. En fait si vous appliquez un traitement de manière irréfléchie, ben ça fait plus de mal que de bien. Un truc de dingue non ?

Si on avait à faire à un virus ultracontagieux genre rougeole ou varicelle, et avec une mortalité énorme, il n'aurait pas été idiot d'intuber très tôt. Là ça l'était idiot. C'est comme ça. C'est pas grave parce que l'on a su faire marche arrière dès les 1ers jours. On constate qu'il avoue avoir pris en Réa à Marseille des malades sous quelques litres d'oxygène. Alors dans le Grand Est on n’a pas eu ce loisir. Ne venaient en Réa que les plus cataclysmiques. Les malades sous 3 ou 4 litres étaient en secteur. J'en ai même laissé sous 15 litres. Mais à Marseille, comme on se tournait les pouces à cette époque, on pouvait prendre du malade pas grave. C'est sûr que là en ce moment ca doit leur faire drôle de bosser à ces mecs qui n'ont même pas eu la décence de nous défendre quand Raoult nous crachait dessus. Bref.

2ème problématique catastrophique de son discours, qui révèle une drôle de philosophie de la Réanimation : celle du triage et de la gestion des flux...

ON. NE. DOIT. PAS. FAIRE. COMME. LUI.

Si mon assistant fait cela, je mange son foie au staff. Une phrase qui disait à peu près "on a pris un malade de 85 ans en Réa en début de COVID pour avoir l'air de servir à quelque chose car on était vide depuis 2 semaines". Quelle abomination.

En Réa on trie. Ça a bien fait hurler certains quand je leur disais cela. Mais on trie. Tous les jours on trie. Dans l'INTERET du malade et du seul malade. Pour ne pas lui infliger des soins dits "futiles", qui ne lui profiteraient pas, qui seraient même parfois de l'acharnement thérapeutique. On trie et c'est l'exercice le plus difficile Parfois c'est clair qu'il faut prendre. Parfois c'est clair qu'il ne faut pas prendre. Et parfois on doute, et le doute doit profiter au patient. Et si on prend et que quelques jours plus tard on s'est trompés, il est toujours temps et il faut faire marche arrière. Le malade est une fin en soi. Pas un moyen. Pas un moyen de "s'occuper parce qu'on est vide depuis 2 semaines". Et surtout pas un moyen comme il le dit après de "faire du chiffre", de la cotation de T2A. Et c'est manifestement ce qu'il fait. Si c'est la philosophie de sa Réa c'est une honte. Garder une Réa en permanence pleine, et sortir un malade quand un autre se présente, pour être toujours plein, et ne pas fermer de lits, est à vomir. Alors je sais que beaucoup le font. Ça permet même à certains de choisir leurs admissions. Vous êtes pleins. Si on vous propose un vieux BPCO [bronchopneumopathie chronique obstructive] de 80 ans, vous dites que vous êtes navrés mais vous êtes pleins. Et si 30 minutes après on vous propose un SDRA [syndrome de détresse respiratoire aiguë]  de 40 ans, là vous faites en lit en 1h et vous acceptez le malade.

Cette philosophie de management est détestable. Je n'ai pas été élevé ainsi et je n'élève pas mes jeunes ainsi. Un malade est admis quand on pense qu'on lui sera profitable. Et il sort à la minute où il est apte à sortir. Point. On ne stocke pas un malade pour faire du chiffre, et pour choisir "le beau malade suivant".

Je connais même des fumiers qui surcotent les séjours. On prend le postopératoire intubé. Et au lieu de l'extuber ASAP [au plus vite], on le maintient sédaté, ventilé PEEP 7 [Réglage du niveau de pression expiratoire positive] (ça rapporte plus que 6) et on l'extube le lendemain.  Comme cela il côte 2 jours de ventilation. C'est de la réa de merde...

Donc non un réa n'est pas "en tension en permanence". Pas si on travaille correctement, sur les plans philosophiques, et techniques bien sûr. Les mecs jouent les révoutionnnaires anti-complotistes alors qu'ils sont de bons toutous du système de cotation de la T2A. Priceless non ?

Autre passage bien émétisant [=à dégueuler] : pour améliorer l'amont de la réanimation, il faut "Laisser les médecins prescrire".  Ça me rappelle vaguement une association de Mengele-lovers ça...Laisser les médecins prescrire. Prescrire quoi ? "quelque chose de cost effective, pas cher, pas toxique, et qui peut rapporter gros".  Je vous le donne en mille. Il vend la potion Raoult sans la citer? Voilà que notre révolutionnaire fait du cirage de pompes au Druide.

On a les révolutionnaires que l'on mérite. Donc il vaut mieux laisser les médecins prescrire que " fermer les restaurants". Bon on s'en fout des restaurants. De manière plus large on retombe sur l'idée que prescrire la chloroquine permet d'éviter de confiner de manière plus ou moins large. Quel cinglé peut encore en octobre raconter des trucs pareils. C'est la stratégie Trump au début. Et Bolsonaro surtout. De la dinguerie.

Petit passage complotiste. Où il reparle de la T2A. Et du codage des patients COVID. En insinuant comme d'autres qu'en gros cette épidémie est fausse et surévaluée, que l'on code COVID des malades qui ne sont pas COVID (des faux positifs de la faute des biologistes qui font n'importe quoi) ou qui sont COVID mais pour lesquels le COVID n'y est pour rien. Il y en a. Rarissime. En réa je n'en ai vu qu'un ou 2. J'ai souvenir d'une acidocétose [élévation de l'acidité du sang] inaugurale chez une asymptomatique COVID +. C'est rarissime. Et pas un problème car il est prévu plusieurs codes, en gros selon que le malade est infecté ou pas en situation d'infection mais COVID+. Tout est prévu. Il suffit juste de coder loyalement. Mais on ne fait pas exprès de coder COVID pour gagner un magot caché. C'est détestable de faire croire cela.

Bon je passerai sur sa vision de la physiopathologie de la COVID, en particulier pulmonaire. C'est de la physiologie de comptoir. Niveau externe. Et externe qui essaie d'expliquer un truc qu'il n'a pas compris. Peut être @MarcGozlan [Médecin de formation, journaliste médico-scientifique par vocation] pourrait remettre le lien de son papier où on avait débunké cela avec @totomathon. Le coup du remplissage qui fuite je n'en suis pas encore remis. Il dit que ce n'est pas un SDRA...mais décrit l'œdème pulmonaire lésionnel...donc un SDRA. C'est un merdier dans sa tête.

Il y a un passage sur la thérapeutique. Hallucinant. Donc le Monsieur qui nous dit au début primum non nocere fait en fait après tout ce qu'il ne faut pas faire sur le plan thérapeutique, ni philosophiquement, ni en pratique. Il recherche les complications : embolie pulmonaire, oedème pulmonaire, et surinfection...et il "traite tout" comme il dit. - Des antibiotiques à large spectre (?!?).  Spoiler : faut pas faire. Et puis si le malade a "39°, une atteinte lobaire, et une augmentation de la PCT" on  "élargit" encore l'antibiothérapie [thérapeutique par les antibiotiques]. Il ne faut SURTOUT pas faire. Sauf cas extrêmes, on n'élargit JAMAIS à l'aveugle et surtout pas sur une PCT. Les Danois ont essayé il ya quelques années de faire cela : surmortalité. Verboten. Et ca ce sont des stratégies dans un CHU Francais en 2020. Hallucinant. Il met des anticoagulants à fortes doses, curatives, pour une "éventuelle embolie pulmonaire ou pas qu'elle arrive".  Attitude totalement hors des clous de l'EBM. De la physiopathologie de comptoir dangereuse.  

Je passe sur le chapitre antithrombine délirant et sa réanimation des années 90. -On "continue les antiviraux". Bon là,  j'imagine qu'il parle de l'HCQ hein, pas de Remdesivir. Et puis ca finit avec l'immunomodulation. Et la tout y passe. Donc un gros CHU Français, en 2020, comme des lapins de 3 semaines, on avoue pépouze balancer de l'antiIL1, du Tocilizumab, des antiJAK [traitements des polyarthrite rhumatoïde]. C'est du délire absolu.

Je passe aussi sur le délire du ‘’le malade n'est plus virifère et il est en orage inflammatoire". C'est faux pour la 1ère partie. Le malade est virifère (?!?) en Réa. Et l'orage inflammatoire on en a déjà parlé. C'est de l'immunologie du sepsis niveau CM2.

Mais le meilleur est la fin. L'épistémologie épidémique. Où, rebelote, il cire les pompes du charlatan en chef, avec un discours totalement antiméthode et antiEBM, qui ne seraient pas adaptée à la pandémie. C'est faux. Et en opposant expérience du mandarin, et preuves de la littérature, il montre qu'il ne maitrise pas du tout la définition princeps de l'EBM de Sackett. Un petit coup pour taper sur les bigs datas d'un monde monétarisé avec des entreprises qui "feraient un monde tel qu'ils ont décidé qu'il serait". Du bon gros complotisme à 2 balles. "Il faut mettre de l'humain et pas de l'IA". Mandieu que c'est plat. Bigdatas et IA ne sont pas les réponses à tout. Ce sont des outils. Point. Les refuser serait comme refuser la roue ou l'imprimerie. C'est idiot. Il faut juste les apprivoiser car l'IA en réa fera toujours mieux que ces branques.

Bon le problème c'est que ces outils vont faire du deep learning...à partir de la prise en charge des branques de la Réa de la Conception. Donc on n'est pas sauvés. Bref. Y a rien qui va. Et même sur des concepts plutôt louables il se plante. Ça se passe comme cela dans une des réas d'un des plus gros hôpitaux de France. Avec des vrais malades dedans. Et des étudiants à former. On mérite tous de mourir de la COVID.

Philippe Brouqui

Infectiologue, il est le chef du service des maladies infectieuses de l'hôpital de La Timone à Marseille, mais aussi le «coordinateur de l'ensemble du pôle». Selon Didier Raoult, Philippe Brouqui est également «en relation directe avec le ministère» pour tout ce qui concerne les «essais et stratégies thérapeutiques».

Eric Chabrière.

Ce spécialiste en Biologie structurale, proche collaborateur de Didier Raoult, est le responsable de la valorisation de la recherche. Il est un peu le chef de l’incubateur qui accueille aujourd’hui neuf jeunes entreprises issues pour la plupart des travaux de l’établissement.